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騙取長護(hù)險(xiǎn)資金失德又違法

來源:經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)


(相關(guān)資料圖)

只打卡不服務(wù),許某等3名護(hù)工與參保人員的家屬串通一氣,用“掛空單”的辦法薅長期護(hù)理保險(xiǎn)的羊毛,一年多時(shí)間內(nèi)套現(xiàn)長護(hù)險(xiǎn)資金4.8萬余元——近日,經(jīng)上海市嘉定區(qū)檢察院提起公訴,法院以詐騙罪分別判處許某等3名被告人一年至兩年不等的有期徒刑。

在另一些案例中,還有健康老人在做失能評(píng)估時(shí)臥床裝病,騙取長護(hù)險(xiǎn)資金。種種騙保怪象不僅危害長護(hù)險(xiǎn)的基金安全,甚至?xí)儕Z一些失能老人享受專業(yè)護(hù)理服務(wù)的權(quán)利,必須予以監(jiān)督和預(yù)防,以確保有限的養(yǎng)老資源能夠得到科學(xué)公平的分配。

失能評(píng)估是篩選長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象的“入口關(guān)”。參保人員享受長護(hù)險(xiǎn)待遇,須通過失能等級(jí)評(píng)估并達(dá)到規(guī)定的失能等級(jí)。因此,評(píng)估機(jī)構(gòu)作為長護(hù)險(xiǎn)基金的守門人,有責(zé)任采取優(yōu)化評(píng)定指標(biāo)、加強(qiáng)評(píng)定人員培訓(xùn)、開展日常檢查等手段,嚴(yán)格控制評(píng)估質(zhì)量、改進(jìn)評(píng)估工作。

但僅憑一次上門評(píng)估,評(píng)估機(jī)構(gòu)往往難以真正了解情況,容易讓一些“演技派”申請(qǐng)人蒙混過關(guān)。申請(qǐng)人究竟是否失能,或許街坊鄰居心里更有數(shù)。失能評(píng)定機(jī)構(gòu)和商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以增加公示渠道,在互聯(lián)網(wǎng)公示申請(qǐng)人名單的基礎(chǔ)上,采取將公示單張貼至評(píng)定對(duì)象所居住樓宇并抄送社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)等措施,接受社區(qū)居民廣泛監(jiān)督。同時(shí),建立投訴反饋機(jī)制,當(dāng)居民對(duì)公示的申請(qǐng)人條件存在異議時(shí),可以通過相關(guān)監(jiān)督渠道投訴,評(píng)估機(jī)構(gòu)根據(jù)反映的問題及時(shí)進(jìn)行核查處理,作出更為精準(zhǔn)的評(píng)估。

護(hù)理服務(wù)是長護(hù)險(xiǎn)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié),直接關(guān)系著失能老人的生活質(zhì)量。若護(hù)理站日常管理松散,就有可能滋生做“空單”套取長護(hù)險(xiǎn)基金的蛀蟲,致使失能老人無法得到專業(yè)護(hù)理。因此,護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)完善監(jiān)管體系,優(yōu)化工作量及費(fèi)用結(jié)算方式,采取抽查、回訪等手段,堵住員工虛假打卡、將超額工單掛在他人名下、假冒他人簽名或偽造護(hù)理確認(rèn)單等漏洞,確保失能老人能夠享受到保質(zhì)保量的護(hù)理服務(wù)。

維護(hù)醫(yī)保基金安全更是醫(yī)保部門的天職。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)政策宣講,在擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)知曉率和關(guān)注度的同時(shí),提升群眾監(jiān)督和維護(hù)醫(yī)保基金安全的法律意識(shí)。此外,還可以通過建設(shè)數(shù)字化監(jiān)管系統(tǒng),分析老人及護(hù)理人員的相關(guān)數(shù)據(jù),對(duì)篩選出的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警與排查核實(shí)。

長護(hù)險(xiǎn)涉及醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等多方主體,具有參與主體多、服務(wù)周期長、服務(wù)供給情況復(fù)雜等特點(diǎn)。雖然目前尚處于擴(kuò)大試點(diǎn)階段,但已有多個(gè)省市探索出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的運(yùn)行模式。從長遠(yuǎn)看,實(shí)現(xiàn)從失能評(píng)估到服務(wù)供給的全程監(jiān)管仍是難題,需各方合力探索最優(yōu)解,共同守好保障失能老人利益的“兜底線”,讓醫(yī)保蛀蟲無所遁形。 (本文來源:經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào) 作者:楊 然)

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